Stiftelsen Leo, Mary och Mary-Ann Hackman: Ansökan om stipedium (privatpersoner)

Ansökan om stipendium (privatpersoner)

Riktad till:

Stiftelsen Hackman, Harriet Rydberg, Procopé & Hornborg,
PB 1077, 00101 Helsingfors.

Personuppgifter

Efternamn:

Förnamn:

Personsignum:

Titel:

Adress:

Postadress:

Tel:

Hemkommun:

Bank/konto nr:

Ansökt belopp

Belopp, euro:

Ändamål för stipendiet

Motivering:

(utförligare beskrivning i bilaga)

Referenser

Referens 1:

Referens 2:

Referens 3:

Övriga bidrag

För samma ändamål har sökts/erhållits bidrag från:
(varifrån/år/belopp)

Bidrag A:

Bidrag B:

Bidrag C:

Tidigare bidrag från stiftelsen (år/belopp):

Bidrag A:

Bidrag B:

Bidrag C:

Övriga uppgifter

(utförligare beskrivning i bilaga)

Bilagor

Kostnadskalkyl/budget/finansieringplan
Meritförteckning
Referenser

Ort och datum

. 20

Ansökarens underskrift _____________________________

Namnförtydligande